Receber uma negativa de cobertura costuma ser um dos momentos mais angustiantes na relação entre beneficiário e plano de saúde, especialmente quando o tratamento já foi prescrito por um médico e existe urgência clínica envolvida. Nem toda negativa, porém, tem a mesma natureza jurídica: algumas decorrem de exclusões contratuais legítimas, previstas na Lei 9.656/98, enquanto outras contrariam critérios já pacificados pela legislação e pelos tribunais brasileiros.
O primeiro passo para avaliar uma negativa é identificar seu fundamento, segundo Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde Suplementar. Recusas baseadas em procedimentos de natureza puramente estética, por exemplo, tendem a ter respaldo legal, já que a própria lei exclui esse tipo de tratamento da cobertura obrigatória. Já negativas fundamentadas apenas na ausência de previsão no rol da ANS enfrentam hoje um critério mais específico, que passou a valer desde 2022.
Ausência na lista da ANS deixou de ser justificativa automática
Até pouco tempo atrás, bastava a operadora apontar que determinado procedimento não constava na lista oficial da ANS para justificar a recusa. Esse raciocínio perdeu força depois de mudança legislativa que passou a tratar essa lista como referência de cobertura mínima, e não como rol fechado e definitivo. Isso significa que a simples ausência do procedimento na lista não encerra, por si só, a discussão sobre a cobertura.
Elton Fernandes explica que, hoje, a análise passa a depender de fatores técnicos adicionais: existência de embasamento científico para o tratamento prescrito e recomendação de órgãos especializados em avaliação de tecnologia em saúde. A pergunta relevante deixou de ser apenas “o procedimento está na lista?” e passou a incluir “existe respaldo técnico para essa indicação médica específica?”.
Documentação médica como base de qualquer contestação
Independentemente do tipo de negativa recebida, a solidez da documentação médica costuma ser determinante para qualquer questionamento posterior. Relatórios clínicos detalhados, histórico de tratamentos anteriores e a justificativa técnica da indicação médica formam a base sobre a qual se avalia se determinada negativa contraria ou não os critérios legais vigentes.
Negativas comunicadas apenas de forma verbal, sem justificativa técnica registrada por escrito, também levantam questionamento próprio, já que a operadora tem o dever de fornecer recusa formalizada e fundamentada sempre que negar cobertura de um procedimento solicitado, permitindo que o beneficiário entenda com precisão qual foi o motivo técnico da negativa.
A relação entre urgência clínica e prazo de resposta
Casos que envolvem risco à saúde do paciente seguem prazos de resposta mais curtos do que solicitações eletivas, conforme regras da ANS sobre tempo máximo de atendimento. Quando a urgência clínica está documentada pelo médico responsável, o tempo de espera por uma resposta da operadora tende a ser tratado de forma diferenciada tanto pela regulação quanto pela análise judicial de eventuais questionamentos.
Negativas em contextos de urgência exigem atenção redobrada, pondera Elton Fernandes, já que a demora indevida em situações que envolvem risco à saúde costuma figurar entre os fatores mais considerados quando esse tipo de caso chega ao Judiciário.
Entender o critério é o primeiro passo
A distinção entre uma negativa legítima e uma que contraria a legislação vigente raramente é evidente à primeira vista, especialmente para quem não acompanha de perto as mudanças regulatórias do setor. Compreender os critérios técnicos que hoje sustentam a obrigatoriedade de cobertura, mais do que reagir de forma imediata a uma recusa, é o que permite ao beneficiário avaliar com clareza se determinada negativa tem, de fato, fundamento legal.
